کنترل عفونت در دندانپزشکی

این مبحث برای اساتید دانشجویان و علاقمندان به مباحث کنترل عفونت انتخاب گردیده.

تردیدی نیست که کارکرد صحیح هر جامعه در گرو سلامت تک تک افراد آن است. ابتلاء به هر بیماری، جدا از هزینه های مادی و معنوی آن موجب تحمیل هزینه هایی کلی به جامعه می شود. از طرف دیگر ارایه خدمات درمانی، که فی نفسه ارزشمند است، خطراتی را بدنبال دارد. در طی ارایه این خدمات تماس احتمالی با عوامل گوناگون بیماریزا، به خصوص میکروارگانیسم های موجود در خون سبب ایجاد بیماری هایی می شود که بعضاً حتی حیات فرد را در معرض مخاطره قرار می دهند. از آنجا که اساساً در تمامی حوزه های پزشکی پیشگیری بهتر از درمان است، اطلاع از این عوامل خطرزای مختلف و کنترل آنها پیش از بروز خطر بهترین راهکار مؤثر می باشد. براین اساس تمام کادر دندانپزشکی باید آموزش لازم را ببیند تا از بروز خطر برای خود و بیماران جلوگیری کنند. با توجه به رسالت این اداره در جهت ارتقاء سلامت دهان و دندان جامعه این جزوه با گردآوری جدید ترین اطلاعات مرتبط با کنترل عفونت در مراکز دندانپزشکی تهیه و به صورت کاربردی تنظیم گشته است. امید است با مطالعه و بکارگیری مفاد ان بتوانیم به کمک یکدیگر گامی مؤثر در راستای هدف مشترکمان برداریم . طبیعتاً نظارت بر حسن اجرای آن وظیفه مشترک همه دندانپزشکان جامعه و مسئولان می باشد.

ملاحظات کلی اعلام شده از سوی مرکز کنترل و پیشگیری بیماریها ( CDC ) باید در مورد تمام مراحل درمان بیماران دندانپزشکی به کار گرفته شوند. عبارت ملاحظات کلی بر مجموعه ای از ملاحظات دلالت می کند که برای پیشگیری از انتقال ویروس نقص ایمنی انسان (HIV )، ویروس هپاتیت B ( HBV ) و سایر پاتوژن های موجود در خون از طریق مراکز درمانی وضع شده اند. بر طبق تعاریف این ملاحظات ( در دندانپزشکی ) خون و بزاق همه بیماران به طور بالقوه آلوده به HIV، HBV و سایر پاتوژن های موجود در تلقی می شوند. سیاست ها و شیوه ها ی لازم کنترل عفونت برای هر کدام از اعمال دندانپزشکی را خصوصیات آن عمل تعیین می کنند. بنابراین ملاحظات کلی نه در مورد بیماران بلکه در مورد شیوه های کار هستند.

تمامی کادر دندانپزشکی که طور مستقیم یا غیر مستقیم با خون یا بزاق بیمار تماس دارند باید در برابر هپاتیت B واکسینه شده باشند. کسانی که واکسن می زنند بهتر است دو ماه بعد از سومین نوبت تزریق آزمایش خون بدهند تا مشخص شود که آنتی بادی های لازم در بدن آنها تشکیل شده است ( البته این آزمایش چزو دستورات ضروری اداره سلامت و ایمنی شغلی OSHA نیست ). در 90 درصد موارد پس از تزریق واکسن، آنتی بادی در سطح مناسب 10 mIU/mL ایجاد می شود. در افراد چاق، مسن، سیگاری و افراد با ضعف ایمنی احتمال عدم پاسخ مناسب بالاتر است. حدود 50 – 30 درصد افرادی که پس از واکسیناسیون سطح آنتی بادی کافی را بدست نیاورده اند، ممکن است با یک دوره واکسیناسیون مجدد در سه نوبت، میزان آنتی بادی کافی را کسب کنند . افرادی که پاسخ مناسب نداشته اند، می توانند خود را از نظر وجود HBsAg بررسی کنند. دز بوستر واکسن به صورت معمول به هیچ وجه لازم نیست. در بررسی ها ی طولانی مدت ثابت شده است که حتی در صورت افت سطح آنتی بادی به میزان کمتر از 10 mIU/mL، به دنبال تماس با HBV هپاتیت بالینی ایجاد نمی شود، بلکه عفونت جدید در این افراد بسیار خفیف بوده و به هیچ وجه، عوارض بیماری یا آلودگی مزمن را به همراه ندارد و علاوه بر آن با پیدایش HBcAg و تقویت پاسخ ایمنی همراه می باشد. در صورتی که خون و یا بزاق بیمار به شکل زیر جلدی وارد بدن فرد شده، با غشاء مخاطی او تماس پیدا کرده، و یا با پوست زخمی او در تماس قرار گرفته باشد . به پیوست 2 مراجعه نمائید.

جراحت های زیر جلدی یا مخاطی و تماس با خون یا سایر مایعات بدن بیماران دندانپزشکی، بیشترین میزان خطر انتقال HIV، هپاتیت B،C، D و سایر بیماریهای منتقل شده توسط خون را سبب می شوند. تأکید بر روی پیشگیری از این حوادث از طریق به کارگیری شیوه ها و وسایل ایمن تر باشد. مرور کتب دندانپزشکی به شناخت آن شیوه هایی از درمان که احتمال بروز جراحت را د رخود دارند، کمک می کند. به رغم تلاش های انجام شده برای پیشگیری از جراحت ها، همه برنامه های ایمن سازی دندانپزشکی باید برای واکنش در برابر چنین حوادثی طرح ریزی شده باشند. مراحل پس از جراحت ذکر شده از سوی OSHA عبارتند از : جمع آوری اطلاعات مربوط به جراحت، فراهم کردن امکان دسترسی به خدمات پزشکی برای کادر جراحت دیده و لزوم آزمایش HIV و هپاتیت B و C از بیمار منشأ آلودگی . حتماً باید پیش از بروز حادثه برنامه لازم برای برخورد با آن آماده باشد. تأخیر در ارجاع فرد جراحت دیده به پزشک ممکن است امکان استفاده از داروهای پروفیلا کسی موجود را به خطر اندازد . در صورت وقوع حادثه اولین اقدام شستشوی محل با آب و صابون برای مدت 3 تا 5 دقیقه است. مخاط چشم یا دهان و ...... در صورت تماس با مواد عفونی باید با آب فراوان شسته شوند. چشم را می توان با آب استریل یا محلول های شستشوی چشم و یا حتی آب ساده شست.   جراحت های زیر جلدی یا مخاطی و تماس با خون یا سایر مایعات بدن بیماران دندانپزشکی، بیشترین میزان خطر انتقال HIV، هپاتیت B،C، D و سایر بیماریهای منتقل شده توسط خون را سبب می شوند. تأکید بر روی پیشگیری از این حوادث از طریق به کارگیری شیوه ها و وسایل ایمن تر باشد. مرور کتب دندانپزشکی به شناخت آن شیوه هایی از درمان که احتمال بروز جراحت را د رخود دارند، کمک می کند. به رغم تلاش های انجام شده برای پیشگیری از جراحت ها، همه برنامه های ایمن سازی دندانپزشکی باید برای واکنش در برابر چنین حوادثی طرح ریزی شده باشند. مراحل پس از جراحت ذکر شده از سوی OSHA عبارتند از : جمع آوری اطلاعات مربوط به جراحت، فراهم کردن امکان دسترسی به خدمات پزشکی برای کادر جراحت دیده و لزوم آزمایش HIV و هپاتیت B و C از بیمار منشأ آلودگی . حتماً باید پیش از بروز حادثه برنامه لازم برای برخورد با آن آماده باشد. تأخیر در ارجاع فرد جراحت دیده به پزشک ممکن است امکان استفاده از داروهای پروفیلا کسی موجود را به خطر اندازد . در صورت وقوع حادثه اولین اقدام شستشوی محل با آب و صابون برای مدت 3 تا 5 دقیقه است. مخاط چشم یا دهان و ...... در صورت تماس با مواد عفونی باید با آب فراوان شسته شوند. چشم را می توان با آب استریل یا محلول های شستشوی چشم و یا حتی آب ساده شست.

پیش از شروع کار باید از بیمار خواست که از دهان شویه استفاده کند تا تعداد میکروب ها یدهان کاهش یابند. این دهان شویه باید خاصیت مانایی ( residual activity) داشته باشد تا در طی درمان سطح میکروبها را پائین نگهدارد.

برروی دستان کادر دندانپزشکی میکروارگانیسم های ثابت و گذرا حضور دارند. اغلب میکروارگانیسم های ثابت موجود روی لایه سطحی پوست چندان بیماریزا نیستند، اما می توانند سبب عفونت های پوستی شوند. تماس کادر دندانپزشکی با بیمارا یکی از منابع وجود میکروارگانیسم های گذرا بر روی دست است. خطر انتقال عفونت توسط میکروارگانیسم های گذرا و ثابت را از بین میبرد یا مهار می کند. کادر دندانپزشکی باید پیش و پس از پوشیدن دستکش و پس از تماس اتفاقی دست بدون دستکش با سطوح یا اشیاء آلوده، دستهایشان را بشویند. برای اغلب اعمال دندانپزشکی، صرفاً شستن دستها با صابون معمولی کافی است . در اعمال وسیع تر از صابون های ضد میکروبی استفاده کنید . در صورتی که دستشویی، حوله کاغذی و صابون در جای مناسب قرار داشته باشند، کادر دندانپزشکی تشویق می شوند که دستهایشان را بشویند. پس یکی از نکات مهم فراهم نمودن فضای مناسب شستشو در محل مطب است و استفاده از شیرهای آرنجی و پدالی نیز توصیه می شود. در شیوه معمول شستن دستها، کافی است که به مدت ده ثانیه دست های آغشته به صابون را زیر جریان آب محکم به هم بمالید. پس از آن یاید دست ها را کاملاً آب کشید. پیش از پوشیدن دستکش، دست ها را کاملاً خشک کنید. آن گروهی از کادر دندانپزشکی که زخم باز یا درماتیت مترشحه دارند باید تا هنگام بهبودی از تماس مستقیمبا بیمار یا وسایل کار خودداری کنند. در این موارد استفاده از دستمال های ضدعفونی کننده نیز توصیه می گردد.

کادر دندانپزشکی باید از وسایل حفاظت شخصی استفاده کنند. وسایلی هم چون عینک یا شیلد تا حد چانه، دستکشهای یک بار مصرف با قابلیت فیلتراسیون خوب و پوشش حفاظتی در مواردی که احتمالی تماس یا پاشیده شدن مایعات بدن و تماس با غشاهای مخاطی وجود دارد. همچنین از تجهیزات حفاظتی باید به هنگام تماس با اشیاء یا سطوحی که احتمال آلودگی آنها نیز وجود دارد، استفاده شود. این اشیاء یا سطوح ممکن است با خون، بزاق یا سایر بافت ها آلوده شده باشند. دستکش ها اشباء یک بار مصرف هستند و نه باید از آنها دوباره استفاده کرد. دستکش های یکبار مصرف را نباید شست تا پودر اضافی آنها پاک شود . دستکشهای پاره شده یا در شرف پاره شدن را باید بلافاصله تعویض کرد. از دستکشهای طبی یکبار مصرف از جنس لاتکس، وینیل یا سایر مواد یک بار مصرف می توان برای معاینه و درمان های مختلف استفاده کرد. می توان برای پرهیز از آلوده شدن اشیاء در طی درمان روی دستکش های آلوده شده در حین کار از دستکشهای پلاستیکی ( از جنس کیسه فریزر ) استفاده کرد. البته هیچگاه نباید از این دستکش های پلاستیکی به تنهایی برای محافظت دستها از آلودگی یا در طی انجام اعمال دندانپزشکی استفاده کرد. در صورت عدم استفاده از این دستکش های پلاستیکی بر روی دستکشهای اصلی، باید پیش از ترک اطاق مطب آنها را از دست خارج کرد و پس از بازگشت دوباره به اتاق مطب دستکش های جدید به دست کرد. دست ها را باید پیش و پس از پوشیدن دست دستکش شست. ماسک جراحی : هر گاه احتمال وجود ذرات آب به هنگام درمان وجود داشته باشد بایداز ماسک هایی استفاده کرد که توانایی فیلتراسیون آنها حداقل 95% برای ذراتی به اندازه 5 ـ 3 میکرون باشد. ماسک را باید برای هر بیمار یا حتی اگر در طی درمان یک بیمار شدت ذرات آب معلق در هوا بسیار زیاد باشد ، عوض کرد. در برخی از متون مرجع توصیه شده است که از هر ماسک در نواحی پر رطوبت حداکثر 20 دقیقه و در شرایط آب و هوایی خشک حداکثر 60 دقیقه استفاده شود. به هنگام زدن ماسک به صورت فقط باید حاشیه آن را گرفت و دستها نباید با سطح آن تماس پیدا کنند . ماسک نباید با دهان تماس داشته باشد، زیرا رطوبتی ناشی از این تماس قدرت فیلتراسیون آن را کاهش می دهد. باید از ماسکی استفاده شود که با شکل صورت متناسب باشد. شیلد صورت نمی تواند جایگزین ماسک جراحی شود. عینک محافظ باید لبه های جانبی ثابت داشته باشد، ضد بخار و ضد خش باشد و بتوان آن را بین بیماران با قرار دادن در یک ماده پاک کننده تمیز کرد. شیلد صورت می تواند جایگزین عینک محافظ شود. روپوش محافظ باید یقه بلند داشته باشد و دست ها را بپوشاند. در اعمال معمول دندانپزشکی استفاده از روپوش های کوتاه یا بلند از جنس پنبه یا پنبه / پلی استر معمولاً کفایت می کند. نوع و خصوصیات روپوش معمولاً به نوع آلودگی احتمالی بستگی دارد. روپوش را یا باید حداقل روزانه عوض کرد یا در صورت وجود آلودگی مشهود باید بلافاصله نسبت به تعویض آن اقدام کرد . کادر دندانپزشکی نباید روپوش آلوده را برای شستشو به منزل ببرند. د صورت امکان یا باید آنها را درمطب شست یا باید با قرار دادن کیسه های مناسبی که احتمال نشتی نداشته باشند و با چسباندن برچسب مشخصی بر روی کیسه که حاکی از آلودگی محتویات داخل آن باشد، به خشکشویی سپرد تا کارکنان خشکشویی ملاحظات کلی شستشوی لباسهای آلوده را مورد آنها رعایت کنند . از روپوش های یکبار مصرف نیز به شرط تعویض روزانه آنها یا تعویض در طی کار بلافاصله پس از وجود آلودگی مشهود، می توان استفاده کرد . روپوش آلوده را به مدت 30 دقیقه بیش از شستشو در محلول هیپوکلریت سدیم (وایتکس خانگی رقیق شده به نسبت 1 به 10 ) و یا مطابق با دستورالعمل ذکر شده از سوی تولید کننده قرار دهید. به هنگام جابه جایی و تمیز کردن ابزارهای آلوده، تمیز کردن یونیت و دستگاهها و تمیز و ضدعفونی کردن سطوح، حتماً باید از دستکش مقاوم در برابر سوراخ شدگی ( دستکش کار )، ماسک، روپوش و عینک محافظ استفاده کرد. دستکش های کار مخصوص در صورتی که خاصیت محافظ خود را به هر علت از دیت بدهند باید دور انداخته شوند. به هنگام مخلوط کردن و یا استفاده از مواد شیمیائی ضد عفونی کننده یا استریل کننده، حتماً باید از دستکش های فوق الذکر، عینک محافظ چشم یا شیلد صورت و ماسک استفاده کرد. دستکش های کار مخصوص استفاده شده آلوده تلقی می شوند و باید آنها را به شکل متناسب با نوع آلودگی ضدعفونی یا استریل کرد. نکته: با افزایش استفاده از دستکش هایی از جنس لاتکس برای کنترل عفونت بروز آلرژی نسبت به لاتکس و سایر حساسیتها نیز بیشتر شده است . احتمال بروز حساسیت نسبت به لاتکس در برخی افراد بیشتر است. این افراد عبارتند از کسانی که سابقه جراحی های متعدد دارند به خصوص جراهی هایی که در آن از لوله های لاستیکی یا درن (drain) استفاده شده باشد، بیماران مبتلا به Spina bifide ، کادر مراکز درمانی و کسانی که نسبت به مواد دیگر سابقه حساسیت دارند. در تهیه تاریخچه پزشکی بیمار حتما باید پرسشهایی وجود داشته باشد که احتمال حساسیت بیمار به لاتکس را مشخص کند. اگر بیماری سابقه حساسیت به لاتس داشته باشد، نباید از دستکشهایی از جنس لاتکس رابردم از جنس لاتکس یا سایر وسایل لاتکس در طی درمان بیماران استفاده کرد. بیماران حساس به لاتکس را باید در ابتدای زمان کار معاینه و درمان کرد تا احتمال مجاورت آنها با لاتکس یا پودر دستکش و وسایل لاتکسی به حداقل برسد. آن گروهی از کادر دندانپزشکی که دچار علایم حساسیت به لاتکس، از جمله قرمزی پوستخارش یا سوزش هستند باید به پزشک مراجعه کنند، از آنجا که مواد مختلف از جمله مواد رزینی که می توانند از دستکش عبور کنند، ممکن است موجب حساسیت باشند، نباید خود درمانی کرد زیرا می تواند احتمال بروز واکنش های آلرژیک جدی را تشدید کند.